友枝歯科クリニック平尾は、しっかりカウンセリング行ってから診療いたしますので安心・安全です。

送信後、当院よりご連絡(メールまたはお電話)を入れさせていただきます。

ホワイトニング診療希望日The day of choice
  • 第一候補
  • 分頃
  • 第二候補
  • 分頃

※注1 診療時間内 9:30~19:00までの間でご指定下さい。

※注2 初日にホワイトニングを希望される場合、診療終了の2時間前となりますので、17:00が最終予約となります。

※注3 休診日は水曜日・日曜日・祝日。ただし祝日がある週は水曜日診療いたします。

※注4 初日にホワイトニングを希望される場合、出来る限りご希望には添いますが、2日目以降となる場合もあります。ご了承下さい。

ご希望のホワイトニング種類The category of choice

※複数選択可。

補足欄supplementation

お客様情報記入欄

メールアドレスmail address
確認のためもう一度confirm mail address
お名前your name  
フリガナassumed name  
電話番号telephone number

※番号は000-0000-0000形式で入力してください。

今後のご連絡方法connection

※ 1個以上必ずチェックしてください。複数選択可。

※ メールのみをご選択いただく場合は、入力間違いの理由でメールでのご連絡ができないときは、お電話にてご連絡を差し上げることがございます。

送信確認sending confirm